DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO DEI
CURATORI SPECIALI DEI MINORI

Il/La sottoscritto/a Avv. 	________________________________________________
                                                                                   
Nato/a a __________________________________ il _________________________

Cod. fisc.  	

con studio in  	

Iscritto/a all’Albo degli Avvocati di Busto Arsizio dal  	________________________

Tessera n. __________________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione
o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

1) dichiaro
•	di essere iscritto/a all'Albo degli Avvocati dal ______/______/______; 
•	di non avere subito sanzioni disciplinari definitive superiori all’avvertimento né di avere in corso procedimenti disciplinari; 
•	di non aver subito condanne penali e di non aver in corso procedimenti penali;
•	di essere in regola con il pagamento della tassa d’iscrizione all’Albo degli Avvocati e dei contributi della Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza Forense; 
•	di essere in regola con i crediti formativi;
•	di avere maturato esperienza professionale nell’ambito del diritto di famiglia;
•	di aver preso visione del Regolamento per la formazione e la tenuta dell’elenco degli Avvocati abilitati alla funzione di Curatore Speciale del minore e delle Raccomandazioni del CNF e in particolare dei canoni di cui agli articoli 9, 14, 15, e 19 del codice deontologico;
2) dichiaro di aver partecipato al Corso organizzato dal _____________________________ svoltosi  dal _______________ al _______________
OVVERO
di aver partecipato al/ai seguente/i Corso/i, con le caratteristiche di cui all’art. 2 del Regolamento 

come da documentazione (programma del corso e attestato di frequenza) allegata

OVVERO
di aver ricoperto il ruolo di Curatore Speciale nell’ultimo quinquennio nelle seguenti procedure (in numero non inferiore a 5) 
Autorità Giudiziaria – N. R.G. / anno

3) indico la mia disponibilità ad assumere e svolgere l’incarico di Curatore speciale in ambito civile 
 		( ) nei procedimenti innanzi al TO
 		( ) nei procedimenti innanzi al TM

4) se aveva già dato delle disponibilità, desidero mantenere la mia iscrizione nell’elenco dei curatori speciali in ambito civile 
		( ) nei procedimenti innanzi al TO
		( )  nei procedimenti innanzi al TM

5) indico la mia disponibilità ad assumere e svolgere l’incarico di Curatore speciale in ambito penale
( ) si
( ) no 

6)  presto assenso alla pubblicazione della mia foto nell’elenco
( ) si
( ) no 

7) prendo atto che il Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Busto Arsizio potrà esperire indagini anche a campione per la verifica dei requisiti di cui agli articoli 1, 2 e 3 del Regolamento e a tal fine presto assenso al trattamento dei dati.

Busto Arsizio, li  	

Firma